Sistema sanitario (Estado del Bienestar)

 La salud pública en retrospectiva

• De la beneficencia a la sanidad universalidad del Estado del Bienestar: La beneficencia dispensó atenciones sanitarias, educativas y asistenciales a sectores de población marginados, con carácter graciable, inexistente como derecho. Desde ella se ha llegado en el siglo XX, a una concepción global de la salud exclusiva del Estado del Bienestar, que en sus intervenciones aborda los casos, asumiendo las variables económicas, sociales y familiares.

•  La antigüedad

o   Heródoto, describe a los egipcios como el pueblo más higiénico: sus usos, costumbres y hábitos estaban basados en la higiene personal, en la utilización de formulas farmacéuticas; en la construcción de depósitos para las aguas potables y en la construcción de redes de saneamiento (canales de desagüe)

o   Indostaníes: promocionados para ser incorporados como actitudes, hábitos y comportamientos sociales saludables y preventivos en alimentación, descanso, trabajo y sexualidad. 

o   Pueblo hebreo: difusión y aceptación social de las prácticas higiénicas. 

o   Ley mosaica (Primer código de higiene escrito): pautas de actuación relativas a cómo debe acometerse el aseo personal, la limpieza de las letrinas, la higiene durante la maternidad, la vinculada a la preparación y almacenamiento de los alimentos, la protección del agua, etc. 

• Las prioridades sanitarias en Grecia y Roma

o   Los griegos: promocionaron prácticas, actitudes y hábitos saludables en los ámbitos relativos a la higiene individual, el cuidado del cuerpo, la práctica del ejercicio físico y la alimentación. 

o   Imperio romano la política sanitaria: se fundamento en la promoción de hábitos saludables y en la construcción de infraestructuras incidentes en la preservación de la salud pública (acueductos y saneamiento)

•  La Edad Media y el retroceso sanitario

o   Hegemonía católica: rechazo al legado sanitario griego y romano por la adopción de una explicación teológica de la enfermedad considera como castigo divino (comportamiento insalubre)

o   Desde el siglo XII al XIV se impuso la medicina escolástica: fueron abriendo paso las fundaciones hospitalarias y una visión más racionalista de la práctica médica. Los nuevos centros fueron dirigidos por órdenes no estrictamente monásticas y estaban regulados por los estatutos hospitalarios que establecían la organización y el funcionamiento. 

• La cuestión sanitaria durante el Estado Moderno y la ilustración

o   Siglos XV, XVI, XVII, XVIII (auge y expansión del Estado Moderno y luego del ideario ilustrado): las medidas de tipo general adoptadas fueron vinculadas a las epidemias (decisiones que afectaban al conjunto de la comunidad) con la finalidad de evitar el contagio masivo de la población. 

o   Decisiones que tuvieron un impacto social excluyente: aislamiento y marginación social de las poblaciones afectadas. La acreditación de proceder de un lugar libre de epidemias a través de un salvoconducto, el cierre y la vigilancia de las puertas y de las murallas y la prohibición de tráfico de mercancías. 

• La cuestión sanitaria en la revolución industrial

o   En Inglaterra, las Leyes de Salud Publica con establecimiento de medidas  para las ciudades afectadas por la revolución industrial: para reducir la mortalidad de los trabajadores industriales debida a las condiciones sociales desfavorables e insalubres, riesgos incrementados por el exceso y la inseguridad en el trabajo y la mala alimentación, resultado de los bajos salarios. 

o   Alemania (Siglo XIX), en un contexto político influenciado por los acontecimientos revolucionarios de 1848 Virchow resaltaba: la política es medicina en grane escala, revelando que los cambios sociales y políticos pueden contribuir a la mejora de las condiciones de vida de los trabajadores y la consecuente mejora de la salud pública.

  Estado del bienestar y sanidad pública

• Con unos rasgos singulares y un alcance desigual en cada país de la Europa democrática, se inspiró en unos principios impulsores de la vertiente material de los Derechos Fundamentales (derecho a la vida).

o   Superación del fallido Estado Liberal, abstencionista a la hora de destinar recursos financieros, materiales y humanos a la intervención publica dirigida a la inclusión social, económica y cultural de los ciudadanos:  Estado Liberal nunca demostró las capacidades sociales inclusivas del mercado en los servicios y prestaciones de bienestar, incluyendo la sanidad. El estatus socioeconómico de los ciudadanos determinaba el acceso a las escasas prestaciones de la beneficencia sanitaria, o a los servicios médicos privados, inaccesibles para las mayorías sociales. 

o   La salud pública, el Estado del Bienestar propulso el ejercicio efectivo del derecho a una vida digna, desarrollando las capacidades: financieras, institucionales, administrativas, estratégicas y operativas dirigidas al logro de un nivel de cobertura sanitaria total de la población con calidad elevada de los servicios y prestaciones de los sistemas sanitarios públicos.

o   La salud de las personas ha mejorado a lo largo del siglo XX:

-  Las funciones esenciales de la salud pública se ejercen como parte del Estado: que la salud sea protegida y promocionada en las diferentes políticas públicas. 

- Tendencia positiva de los indicadores básicos de salud: mortalidad general e infantil o la esperanza de vida

-  Transición epidemiológica y sanitaria ha sido más rápida y constante en los países de renta alta, entre ellos España (donde en el año 1900, la esperanza de vida al nacer era de 35 años) debido a múltiples factores: mejoras en las condiciones de vida y de trabajo junto a la existencia de un sistema sanitario de cobertura universal, que facilita el acceso a medidas preventivas y terapéuticas cada vez más efectivas. 

-  Estudios que denuestan la importancia de un Estado del bienestar generoso: 

~  Reciente trabajo en el que se compara el incremento de la esperanza de vida de los Estados Unidos y otros 17 países de la OCDE similares en renta: encuentran que el menor incremento de la esperanza de vida en los Estados Unidos respecto al resto de los países se explica principalmente por la menor generosidad de su Estado del bienestar.

~  Estudios recientes que han comparado los tipos de Estado del Bienestar y diferentes indicadores de salud han encontrado resultados contradictorios: algunos han observado que los Estados del bienestar más generosos (Ej: escandinavos) presentan paradójicamente mayores desigualdades en diversos indicadores de salud entre clases tales resultados parecen cuestionar los efectos positivos del desarrollo de las políticas sociales del Estado del bienestar. 

~ Explicaciones a la paradoja han sido discutidas por Mackenbach: señala el posible papel que pueden desempeñar los determinantes inmateriales (cultura y factores psicosociales y por Bambra) señalando la necesidad de incorporar la perspectiva de género en los análisis (la compatibilidad entre la fertilidad y el empleo de las mujeres es una de las claves para garantizar la sostenibilidad del Estado del Bienestar durante el siglo XXI)

~  La más frecuente estudiada en relación con la salud ha sido la protección del desempleo (ingresos son la base principal de recursos): al comparar entre 23 países europeos, aquellos donde la protección del desempleo era de casi el 100% del salario, la proporción de personas que hayan padecido un deterioro de la salud fue del 6%, frente al 11% donde la cobertura era del 50%

~  En un estudio sobre 26% países europeos (1970 a 2007): incremento de un 1% en la tasa de desempleo incrementa la mortalidad por suicidio en personas menores de 65 años. Este efecto se reduce e incluso desaparece cuando existen políticas activas para el empleo. 

•  La protección internacional de la salud: la OIT insiste en el objetivo de alcanzar la protección sanitaria universal como derecho humano. En ese contexto, solo una parte de los países desarrollados han incluido disposiciones al efecto en sus textos constitucionales.

•  Organización Mundial de la Salud

o   La institucionalización internacional de la protección de la salud de formalizó en la ONU el 7 de abril de 1948.

-  Vinculada en su naturaleza y significado a La Declaración Universal de los Derechos Humanos de París. 

-  Las resoluciones de la Asamblea Mundial de la Salud sobre salud materno infantil, enfermedades no transmisibles, violencia de género y gestión de desastres naturales, entre otras cuestiones, constituyen una plataforma para la colaboración con el sistema de las Naciones Unidas en la formulación y aplicación de los documentos y procesos pertinentes. 

o   La OMS trabaja con el sistema de las Naciones Unidas para ayudar a sus Estados Miembros a satisfacer sus prioridades nacionales y lograr mejores resultados sanitarios: 

-  Aumentar su coherencia, eficacia y eficiencia a la hora de obtener resultados. 

-  Integrar la salud en los debates y decisiones de los órganos intergubernamentales de las Naciones Unidas

-  Contribuir a la coherencia y eficiencia del sistema de las Naciones Unidas a nivel mundial, regional y nacional

-Liderazgo en la acción humanitaria relacionada con la salud, en particular dirigiendo el Grupo de Acción Sanitaria

-  Promover alianzas y colaboraciones interinstitucionales para abordar cuestiones sanitarias. 

o   La cobertura sanitaria universal se resta convirtiendo en la prioridad de la OMS en el ámbito de los sistemas de salud: 

-  Para ayudar a los países a elaborar y aplicar planes sanitarios nacionales consistentes y hacer un seguimiento de ellos

-  Ayuda a los países a velar por que sus ciudadanos dispongan de servicios de salud integrados y centrados en la persona, equitativos y a un precio asequible

-  A facilitar el acceso a tecnológicas sanitarias asequibles, eficaces y seguras

-  Fortalecer los sistemas de información sanitaria y la formulación de políticas basadas en datos científicos

-  Promoción de la salud a lo largo del ciclo de vida y tienen en cuenta la necesidad de abordar los riesgos ambientales y los determinantes sociales de la salud, cuestiones de género, la equidad y los derechos humanos.

o   La colaboración es un aspecto fundamental de la función de la OMS en la gobernanza sanitaria mundial y los agentes no estatales desempeñan una función crucial en el apoyo a la laboral de la OMS. 

o   Alianzas: se utiliza para designar diferentes estructuras, relaciones y arreglos de organización, tanto en la OMS como fuera de ella.

- Centros colaboradores son instituciones: centros de investigación, facultades o institutos universitarios, designadas por el Director General de la OMS

-  Estrategia de cooperación de la OMS en los países para configurar el proceso de planificación de la OMS y elaborar el presupuesto bienal por programas del país

-  La política, plan o estrategia nacional en materia de salud orientan las medidas del país encaminadas a alcanzar objetivos sanitarios específicos en la sociedad: la Estrategia de cooperación es el resultado de la interacción entre las seis prioridades de liderazgo de la OMS y la política sanitaria nacional.

•  La protección europea a la salud

o   Los sistemas sanitarios de los Estados miembros de la Unión Europea (UE)

-  Parte fundamental de los altos niveles de protección y cohesión social de Europea

-  Son variados y reflejan las diferentes opciones sociales

-  Se basan en los valores comunes reconocidos por el Consejos de ministros de Sanidad en 2006 universalidad, acceso a una asistencia sanitaria de buena calidad, equidad y solidaridad. 

o   Tratado de la Unión Europea recoge el Derecho a la Asistencia Social y medica: completa las políticas nacionales se encamina a mejorar la salud pública, prevenir las enfermedades y evitar las fuentes de peligro para la salud humana.

-  Abarca la lucha contra las enfermedades más graves y difundidas, apoyando la investigación la información y la educación sanitarias

-  Establece que la Comunidad complementa la acción dirigida a reducir los daños a la salud producidos por las drogas (información y prevención)

- Estados miembros, en colaboración con la Comisión: coordinan entre sí sus políticas y programas respectivos. 

-  Estados miembros, gestión de la Asistencia Sanitaria y a la Unión Europea: actuar en el doble plano de complementariedad

o   No existe un modelo europeo de asistencia sanitaria. Cada Estado mimbro mantiene un catalogo de prestaciones y un sistema de gestión. 

o   Los gobiernos nacionales son los responsables de organizar la asistencia. La UE solo completa las políticas nacionales:

-  Ayudando a los gobiernos de la UE a alcanzar objetivos comunes

-  Generando económicas de escala

-  Ayudando a los países de la UE a abordar retos compartidos (pandemias, enfermedades crónicas, impacto de una esperanza de vida más larga)

o   La política sanitaria de la EU, aplicada a través de su Estrategia Sanitaria se centra en: 

-Prevención: estilos de vida más saludables

-Igualdad de oportunidades en la buena salud y la asistencia sanitaria de calidad

-  La lucha contra las amenazas graves para al salud de la UE

-  Envejecimiento con buena salud

-  El apoyo a los sistemas de salud dinámicos y las nuevas tecnologías.

o   Actuación especificas de la UE

-  Elabora leyes y normas europeas para los productos y servicios sanitarios y para los pacientes

-  Proporciona herramientas a los países de la UE para ayudarlos a cooperar y establecer las mejores prácticas.

-  financia proyectos a través del Programa de alud de la UE.

o   La UE respalda la acción preventiva contra las enfermedades de diversas maneras:

-  Promueve un etiquetado de los alimentos responsable 

-  Actúa contra el cáncer de mama, cuello de útero y colon rectar realizando programas europeos de cribado, facilitando directrices y poniendo en común los conocimientos y recursos disponibles.

-Fomenta medidas que promueven una dieta zona y el ejercicio físico.

-  Combate el tabaquismo mediante su legislación sobre los productos del tabaco y las acciones de sensibilización, publicidad y patrocinio. 

o   La UE ayuda cuando es más fácil o necesario desplazarse al extranjero para recibir tratamiento: los derechos de los ciudadanos europeos a ser tratados en otro país de la UE se establecen en la normativa comunitaria

-  Facilita la colaboración entre las autoridades sanitarias nacionales y el intercambio de información sobre normas de calidad y seguridad

-  Garantiza el reconocimiento de las recetas en otros países de la UE

-  Allana el camino para el desarrollo de Redes Europeas de Referencia.

o   La tarjeta sanitara europea facilita la obtención de asistencia sanitaria en los desplazamientos a otros países.

o   Problemas: la población europea está envejeciendo y cada vez está más expuesta a diferentes enfermedades crónicas (aumento de la imposición fiscal)

-  Los costes de la tecnológica y los medicamentos innovadores aumentan (cargan para la hacienda pública)

-  Los profesionales sanitarios están distribuidos de forma desigual

-  Acceso a la asistencia sanitaria no se distribuye por igual y provoca desigualdades.

o   Pilar europeo de derechos sociales (abril de 2017) establece en el principio 16 que todas las personas tienen derecho a un acceso: 

-  Oportuno: todas las personas pueden acceder a la asistencia sanitaria siempre que la necesiten. Esto exige una ubicación geográfica equilibrada de los centros y de los profesionales sanitarios y políticas para reducir los largos tiempos de espera. 

- Asequible: que no se debe impedir que las personas reciban la atención necesaria debido al coste. 

-  Buena calidad: que debe ser pertinente, apropiada, segura y eficaz. 

o   El sector público desempeña una función importante en la financiación de los servicios sanitarios (financia más del 70% del gasto sanitario): esta situación puede amenazar la sostenibilidad de las finanzas públicas, especialmente en el contexto del envejecimiento de la población. 

-  En 2015 el gasto público en sanidad ascendió al 7,8% del PIB en el conjunto de la UE.

-  Bélgica, Dinamarca, Alemania, Francia, países bajos, Austria y Suecia: ratio sanitario/PIB igual o superior a la media de la UE.

-  Estos miembros con el porcentaje más bajo de gasto público sanitario fueron Chipre y Letonia

-  Por debajo de un 5% estaban Bulgaria, Estonia, Lituania, Hungría, Polonia y Rumania.  

o   Informe europeo reciente sobre el envejecimiento prevé un aumento del gasto público sanitario como porcentaje del PIB de ahora a 2060. Causas de este aumento.

-  Aumento de los ingresos y las mayores expectativas de servicios sanitarios de alta calidad

- El envejecimiento de la población y adelantos tecnológicos. 

o   La Comunicación de la Comisión sobre sistemas eficaces, accesibles y robustos propone un plan de trabajo de la UE con varios mecanismos de cooperación para mejorar el rendimiento  de los sistemas sanitarios en la UE. Los mecanismos de mejora son: 

-  La evaluación de las tecnologías sanitarias, la salud en líneas y digital

-  La evolución del rendimiento de los sistemas sanitarios

-La planificación de las necesidades del personal sanitario y las redes europeas de referencia.

• Los instrumentos políticos apropiados de mejora de la salud incluyen estos ámbitos:

o   Mejorar de la gobernanza de los sistemas.

-  Intensificar la cooperación entre las autoridades encargadas de las cuestiones presupuestarias y de las cuestiones sanitarias y emplear instrumentos de planificación presupuestaria en apoyo de la eficiencia, la transparencia y la rendición de cuentas. 

-  Definir estrategias informáticas y de gestión de datos que faciliten la supervisión y la gobernanza y refuercen la lucha contra la corrupción, el fraude y el uso indebido de los recursos públicos

-  Evaluar las reformas antes y después de su aplicación (sistemática y formalizada) basándose en pruebas y ejecutar evaluaciones.

-  Definir con claridad las funciones de las autoridades públicas en prestaciones de servicios de cuidados de larga duración con el fin de integrar entre si los servicios médicos y sociales a través de un marco jurídico y mejorar la eficiencia administrativa

- Mejorar la idoneidad y la calidad de los recursos humanos adoptando la planificación a las necesidades, ajustando los incentivos. 

o   Promover la sostenibilidad y la eficiencia de la financiación y del gasto.

- Velar para que los paquetes de prestaciones financiados con fondos públicos se basen en criterios de buena relación entre el coste y la eficacia y criterios de equidad.

-  Idear mecanismos de remuneración y adquisición que favorezcan la eficacia y al equidad

-  Apartar los sistemas de salud del modelo tradicional centrado en los hospitales. 

-  Aumentar la sostenibilidad de la atención hospitalaria mejorando sus mecanismos de financiación, reduciendo los costes operativos y mejorando la comparación del rendimiento hospitalario y el valor de referencia

-  Garantizar que los medicamentos se utilicen teniendo presente la relación entre coste y eficacia y que sean asequibles (control de los precios y utilización racional de los medicamentos) 

-  Seguir explorando mecanismos de cooperación transnacional para abordar las cuestiones relativas a la disponibilidad y la accesibilidad de los medicamentos en los países de la UE. Mecanismos reguladores a escala de la UE y acuerdos de contratación pública conjuntos. 

-  Facilitar decisiones de cobertura rentables e informadas por la evaluación de las tecnológicas sanitarias para las tecnologías nuevas y existentes. 

o   Mejorar el acceso, la calidad y la eficacia de la asistencia

- Reforzar promoción de la salud y prevención de enfermedades.

-  Mejorar el acceso a una asistencia de buena calidad reduciendo los tiempos de espera y la carga financiera del gasto sanitario de los hogares

-  Tener en cuenta las necesidades de los grupos vulnerables mediante las políticas fiscales y de protección social, la cooperación intersectorial y los servicios que tienen en cuenta las diferencias culturales. 

-  Proporcionar niveles adecuados de asistencia a los necesitados promoviendo y evaluando la calidad y la eficacia

-  Promover una vida independiente y apoyar la prestación de servicios sanitarios y de cuidados de larga duración en el hogar y en la comunidad 

-  Promover un envejecimiento saludable y prevenir el deterioro físico y mental de las personas con enfermedades crónicas.

0.3.  El sistema sanitario en España

•  La generalización del derecho a la cobertura sanitaria pública y el desarrollo del Sistema Nacional de Salud figuran entre los logros más importantes del proceso de desarrollo y expansión del Estado de Bienestar en España.

o   La gestión descentralizada de los servicios y prestaciones sanitarias ha contribuido a fortalecer el proceso de desarrollo autonómico. 

o   La protección de la salud de había desarrollado extensamente a partir de la Ley del Seguro obligatorio de enfermedad (SOE) de 1942: su imbricación en el sistema de Seguridad Social (prestación directa de la mayoría de los servicios). Se creo así una organización sanitaria que se financiaba a partir de las cotizaciones de empresarios y trabajadores. A diferencia de otros países, en España se desarrollo una infraestructura pública propia, desde la que se ofrecían los servicios sanitarios, como prestaciones en especie de la Seguridad Social. 

o   La constitución de 1978 consagra el derecho a la salud como un derecho de ciudadanía universal. 

-  La protección se refuerza en otros preceptos constitucionales que establecen referencias a la salud y acciones protectoras. 

~  El artículo 43:

Ø Apartado 2: compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios.

Ø Inciso 2: la ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto

Ø Apartado 3: los poderes públicos fomentaran la educación sanitaria, física y el deporte para la correcta utilización del ocio. 

~Artículo 40, apartado 2: los poderes públicos velaran por la seguridad e higiene en el trabajo y una serie de cuestión (especificaciones) del derecho a la salud, al decir que garantizaran el descanso necesario mediante la limitación de la jornada laboral y las vacaciones periódicas retribuidas. 

~  Artículo 49: los poderes públicos realizaran una política de previsión, tratamiento, rehabilitación e integración de los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos, a los que prestaran la atención especializada que requieran.

~  Articulo 50 (problemas específicos de salud de los ciudadanos de la tercera edad): los poderes públicos garantizaran pensiones adecuadas y actualizadas, con independencia de las obligaciones familiares. 

- En sus primeras etapas, los servicios sanitarios estaban dirigidos a la población trabajadora, afiliada al sistema y sus familiares. Quedaban fuera las personas no integradas en el sistema de seguridad Social y las personas en situación de exclusión social que pedían acudir al sistema de Beneficencia (dependía de las diputación Provinciales y que contaba con escasos recursos)

- Este sistema se amplió dando entrada a mas colectivos profesionales: en 1964 alcanzaba ya a la mitad de la población y en 1978 la cobertura sanitaria de la Seguridad Social alcanzó el 82 % de población. Sin embargo, el alcance poblacional de la cobertura sanitaria que aseguran una sanidad universal de calidad según los estándares de los países desarrollados europeos. Estas capacidades  se consiguen a partir de la consolidación de la democracia española y su construcción del Estado del Bienestar. 

-  El reconocimiento del derecho a la protección de la salud y la creación del Estado autonómico, la Constitución estableció los fundamentos de lo que sería la posterior reforma sanitaria (artículo 43)

-  La Ley 14/1986 General de Sanidad, en desarrollo del mandato constitucional resultado de un importante consenso social gestado tras largos debates políticos que apostaba por una sanidad del futuro propia de un Estado Social y democrático de Derecho (la reforma sanitaria) y tareas de salud pública con el objetivo de otorgar un papel más preponderante a la prevención y a la atención primaria. 

-  En paralelo al desarrollo el proceso de descentralización: se llevaron a cabo fuertes inversiones para la transformación de las infraestructuras sanitarias.

-  La Ley General de Sanidad ya preveía esta extensión de la cobertura pública a las personas sin recursos (1989)

-  La Ley 4/2000 extendía la cobertura de la sanidad pública a todos los extranjeros que estén en España, independientemente de su situación administrativa, siempre que estén empadronados y cumplan los restantes requisitos establecidos con carácter general para todos los residentes. 

- Ley 24/1997 de consolidación y racionalización del sistema de Seguridad Social (la Sanidad pasó a financiarse a través de transferencias del Estado)

-  Las competencias sanitarias autonómicas y sus organismos de salud implico la construcción de las capacidades normativas, institucionales, administrativas, de infraestructuras, de recursos humanos y financieros del Sistema Nacional de Salud.

• Las Competencias del Estado y de las Autonomías.

o   Constitución Española de 1978: organización territorial de Estado permitió a las Comunidades Autónomas asumir competencias sanitarias. 

o   El título VIII del texto constitucional (Estado y CCAA labor conjunta): diseña una organización territorial del Estado que posibilita la asunción, por las Comunidades Autónomas, de competencias en material de sanidad, reservando para aquél la regulación de las bases y la coordinación general de la sanidad según la Ley General de Sanidad de 14/1986 y la Ley 16/2003 de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. Los principios y criterios de la protección a la salud en España son: 

-  Financiación publica, universalidad y gratuidad de los servicios sanitarios 

-  Derechos y deberes definidos para los ciudadanos y para los poderes públicos. 

-  Descentralización política de la sanidad en las Comunidades Autónomas

-  Prestación de una atención integral de la salud procurando altos niveles de calidad debidamente evaluados y controlados. 

o   Corresponde al Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social: 

-  La propuesta y ejecución de la política del gobierno en materia de salud, de planificación y asistencia sanitaria y de consumo

-  El ejercicio de las competencias de la Administración General del Estado para asegurar a los cuidadnos el derecho a la protección de la salud.

-  La propuesta y ejecución de la política del gobierno en material de cohesión e inclusión social, de familia, de protección del menor y de atención a las personas dependientes o con discapacidad. 

o   Las Comunidades Autónomas asumieron gradualmente las competencias a través de un proceso de transferencia de al asistencia sanitaria gestionada por el Instituto Nacional de la Salud (INSALUD) que se inicio en 1981 y que finalizó en 2002. Ejercen las competencias en estos ámbitos:

-  Planificación sanitaria

-  Salud publica

-  Asistencia sanitaria. 

o   La consolidación material de la sanidad pública coincidió con la adhesión de España a la Comunidad Económica Europea (CEE) hoy, Unión Europea. El resultado fue: un crecimiento espectacular en infraestructura de Centros de Salud, Hospitales, tecnología, investigación aplicada y recursos humanos.

o   El Consejo interterritorial del Sistema nacional de Salud (1987) ha estado compuesto por el mismo número de representantes por parte de la Administración General del Estado que por las Comunidades Autónomas y desempeña las funciones determinadas en el artículo 3º de su Reglamento, es decir, conocerá, debatirá y emitirá recomendaciones en relación con: 

-  Funciones esenciales en la configuración del Sistema Nacional de Salud

-  De asesoramiento, planificación y evaluación y coordinación del Sistema

-  Ejerce las que le atribuye la Ley 25/1900 del Medicamento y otras de carácter general. 

•  Sistema Nacional de Salud (SNS)

o   Conjunto coordinado de los Servicios de Salud de la Administración del Estado y los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas (CC.AA) que integra todas las funciones y prestaciones sanitarias que son responsabilidad de los poderes públicos. 

o   Elementos constituyentes y garantes de la cohesión territorial y poblacional del Sistema Nacional de Salud son: 

-  La Cartera de Servicios

-  El Sistema de Información sanitaria

-  Las políticas y Estrategias de Salud

- La Política Farmacéutica

-  La política de Recursos Humanos. 

o   Las capacidades del Sistema Nacional de Salud se pueden visualizar en el principio de universalización en la configuración de sus servicios y prestaciones: 

-  Cobertura pública: Cartera de Servicios completa para todas las personas que residen en España.

-  Centros de atención primaria: 3000 centros, 10.000 consultorios, 2000 puntos de atención de urgencias. 34.888 médicos y 29.441 enfermeras

-  457 hospitales con 78.285 médicos y 135.699 enfermeras,  1000 camas, 18.000 puestos de hospital de día, 276 centros, servicios y unidades de referencia. 

-  44 hospitales de trasplante

- Red asistencial Nacional de Salud:  116.711 médicos y 169.601 enfermeras

-  Servicios de Urgencias y Emergencias 112/061 : trabajan 3.538 médicos y 3093 enfermeras

§  Densidad de profesionales por cada 1000 habitantes: 0,8 médicos en atención primaria y 1,7 médicos en atención especializada

~  En 2017 el gasto publico per cápita en sanidad en España fue de 1565€ por habitante

~  En 2016 el gasto publico per cápita en sanidad en España fue de 1538€ por habitante

~  En 2015 el gasto en sanidad por PIB fue de 9,2% (se encuentra en el puesto 11 del ranking europeo por inversión)

~ En 2001 el gasto en sanidad por PIB fue de un 6,4%

o   En España: la percepción del sistema sanitario como un componente básico del Estado del Bienestar está fuertemente arraigada entre los ciudadanos.

o   La descentralización sanitaria ha permitido desarrollar distintas estrategias en salud y gestión sanitaria que se vinculan a la persistencia de diferencias interterritoriales respecto a las distintas variables relevantes, tanto en la oferta de servicios sanitarios (acceso y utilización) como en indicadores de salud: 

-  No cabe interpretar cualquier diferencia como desigualdad o como falta de equidad

-  Las diferencias interterritoriales en salud son mayores que las diferencias en la utilización de servicios sanitarios: las principales causas de enfermedad y mortalidad de los países desarrollados emergen como elementos determinantes los factores socioeducativos y culturales que intervienen en la elección de hábitos de vida saludables la calidad del entorno ambiental o la propia herencia genética son susceptibles de ser corregidas con políticas sanitarias especificas. 

- En el proceso de construcción y consolidación del SNS la financiación de los servicios sanitarios asistenciales fue perdiendo su inicial vinculación con la vertiente profesional o contributiva de la Seguridad Social al ir disminuyendo el peso de las cotizaciones sociales mientras aumentaban la participación de las transferencias del Estado como fuente de financiación. 

- El acceso a las prestaciones sanitarias es gratuito salvo para la prestación farmacéutica (solamente loe s para pensionistas y enfermos crónicos): el acceso a ella en las personas que acceden al sistema por carencia de recursos es una cuestión abordada de manera distinta por los Servicios de Salud autonómicos. 

-  La racionalización y contención del crecimiento del gasto sanitario en un sistema descentralizado reviste una especial complejidad y una consideración especial del sistema de financiación autonómico

o   La Ley  de Sanidad sentó las bases para la necesaria reciprocidad y reforzar la posición de los ciudadanos en su relación con el sistema, diseñando los derechos, aumentando sus posibilidades de elección y participación. 

-  La participación ciudadana es uno de los principios básicos que deben regir el funcionamiento del SNS y se configura como otros derecho

-  Ley 16/2003 de Cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud dedico su Capitulo IX a la participación social 

-  Los Consejos de Salud de Área cuya creación está prevista en el artículo 58 de la LGS deberían ser el instrumento de participación comunitaria de consulta y seguimiento de la gestión. Sin embargo, han tardado mucho en desarrollarse y aun se desconoce su verdadera operatividad. 

•  El Sistema Sanitario español en el contexto europeo

o   La OCDE da una panorámica general de los datos de gasto, recursos y actividad sanitaria de todos los países, se centra en dos cuestiones:

-  Gasto sanitario evitable: la dificultad de cuantificar el desaprovechamiento del gasto sanitario lleva a la OCDE a concluir que un quinto fasto sanitario se desaprovecha por ingresos hospitalarios evitables se desaprovecha, por ingresos hospitalarios evitables en cinco patologías crónicas, por falta de adherencia y exceso de prescripción de determinados fármacos simple mala gestión que duplica pruebas diagnosticadas. 

~  El gasto evitable podría reducirse o eliminarse sin reducir la calidad de la asistencia sanitaria: La OCDE estima que podrían reducirse los ingresos por patologías crónicas

~  En 2015 el gobierno español gasto un 14,9% en sanidad: España por debajo de la media de la OCDE (15%) 

~  El PIB que España dedica a salud es un 9% de su PIB, inferior a los alcanzados en los años anteriores del 2014 y 2015: la inversión en sanidad se vuelve a la tasa más baja alcanzada en los años de la crisis.

-  Salud mental.

o   El informe de la OCDE, centrado en Europa, confirma el liderazgo de España en Esperanza de vida al nacer (83 años), seguido de Italia (83 años) y Francia (82 años): 

-  Las cifras cambian si lo que se observa es la esperanza de vida libre de limitaciones a los 65 años: España pasa a ocupar el puesto decimo.

-  Informe constata que las enfermedades cardiovasculares, con encima el cáncer, como principal causa de mortalidad en Europa: España, Francia, Portugal, Países Bajos y Bélgica se sitúan en el bloque de países con menor tasa de mortalidad por esta causa.